Protokół zamiast relacji

W brytyjskim publicznym systemie zdrowia (NHS) istnieje niepisana zasada: niezależnie od tego, czy przychodzisz z lekkim spadkiem nastroju, złożoną traumą relacyjną, czy poczuciem egzystencjalnej pustki, systemowy taśmociąg da Ci dokładnie to samo - pakiet 6 (w porywach do 12) sesji terapii poznawczo-behawioralnej (CBT). W Polsce ten trend rozpędza się w zastraszającym tempie, wspierany autorytetem psychiatrów i bezrefleksyjnym powoływaniem się na dowody z badań naukowych.

Jestem człowiekiem stojącym nieco 'w rozkroku' między nurtami - mam certyfikat terapeuty środowiskowego CBT (czyli PWP wg tubylczej nomenklatury), a obecnie szkolę się w zakresie najgłębszego nurtu, który oferuje nam psychologia, czyli psychoterapii psychoanalitycznej. 'Siedząc na tym płocie' odczuwam całkiem sporą frustrację. Organicznie nie znoszę, gdy marnuje się zasoby - finansowe, poznawcze, ludzkie i inne... tymczasem to właśnie widzę, i to na masową skalę, w tym kontekście. Organicznie nie znoszę nieskuteczności, gdy podejmowane działania skazane z góry na niepowodzenie, np. na skutek błędnego oszacowania proporcji siły oddziaływania do poziomu potrzeb. Taki błąd zwykle nakręca spiralę powtórzeń, czy - jak nazwalibyśmy to w CBT - podtrzymuje mechanizm błędnego koła. I o ironio, ten właśnie mechanizm, moim zdaniem, trafnie opisuje wykorzystanie CBT w strukturach NHS.

Dlaczego zatem system tak potwornie uparł się, by wpychać CBT w każdy możliwy otwór ciała każdego cierpiącego człowieka? Teorii można wysnuć naprawdę wiele. Jedna z nich, moim zdaniem potencjalnie dość trafna, kryje się na styku ekonomii, lęku przed nieświadomością i systemowej intelektualizacji.

Czyste rączki i tabelka w Excelu

Wydaje mi się, że pomimo wspólnego celu, uzasadnienie powszechności CBT różni się nieco między obiema stronami Kanału La Manche

• W Wielkiej Brytanii chodzi przede wszystkim o bezduszną optymalizację kosztów. Model IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, niedawno przemianowany na NHS Talking Therapies) został zaprojektowany jak korporacyjna linia produkcyjna: krótki protokół, szybka mierzalność, ładny wykres w Excelu wykazujący „redukcję objawów” po 6 sesjach i odtrąbienie sukcesu - target to co najmniej 50% skuteczność w redukcji objawów. I nikt nie mierzy tego, co się dzieje za 6 tygodni... gdy ten sam pacjent wraca, z niemal identycznymi objawami... mamy na to wewnętrzne określenie "revolving door cases", czyli pacjenci wchodzący przez drzwi obrotowe...

• W Polsce narracja kręci się wokół dorabiania gęby „czystej naukowości”. CBT idzie ręka w rękę z paradygmatem i metodologią badań klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną placebo (RCT), które wyżej cenią zmanualizowane, powtarzalne procedury niż wielowymiarową, żywą relację terapeutyczną.

Do tego dochodzi ignorancja środowiska medycznego. Psychiatra w trakcie specjalizacji uczony jest o psychoterapii w sposób czysto teoretyczny i szczątkowy. Skąd o tym wiem? Miałam takiego trainee pod opieką, gdy pracowałam w CMHT i właśnie CBT u mnie podglądał. Na szczęście dodatkowo poopowiadałam mu o modelu psychodynamicznym - i mam nadzieję, że to z nim zostanie. Gdy zatem pacjent pyta w gabinecie o skierowanie, lekarz poleca to, co sam najlepiej rozumie – model poznawczy, który jest przejrzysty, ma w sobie matematyczną logikę i kliniczną czystość porównywalną do cięcia chirurgicznego. CBT jawi się jako model bezpieczny i szybki. Przede wszystkim zaś nie wymaga „brudzenia rąk” żadnym surowym afektem czy ambiwalencją.

Skoro o brudzeniu rąk mowa. Mam poczucie, że CBT stała się zbiorowym mechanizmem obronnym, opartym na potężnej intelektualizacji, dzięki czemu możliwe jest podtrzymanie niezwykle wygodnej fantazji o własnej omnipotencji systemu jako całości oraz, indywidualnie, pracujących w nim osób. To niweluje lęk, że w gruncie rzeczy nie jest w ludzkiej mocy zapanować nad bezmiarem ludzkiego cierpienia.

Fabryka instruktorów i synergia lęku

Aby utrzymać ten system, potrzebna jest siła robocza. Najchętniej tania, ma się rozumieć. Biorąc pod uwagę statystyki występowania zaburzeń psychicznych, czy choćby samych tylko zaburzeń nastroju (połowa z nas w pewnym momencie życia zasięga porady specjalisty w związku z depresją lub lękiem!), normalnym wydaje się fakt, że zapotrzebowanie na pracowników poradni zdrowia psychicznego jest bardzo wysokie - wręcz nienasycone! W związku z tym, w UK stworzono taśmociąg do produkcji specjalistów:

• Rok intensywnego szkolenia i zostajesz terapeutą środowiskowym, czyli Psychological Wellbeing Practitioner (PWP).

• Drugie szkolenie, które możesz rozpocząć w rok po ukończeniu pierwszego, trwa 18 miesięcy i otrzymujesz po nim certyfikat terapeuty poznawczo-behawioralnego [(High Intensity) CBT Therapist].

Nie zamierzam się jakoś szczególnie zżymać i gryźć ręki, która mnie wykarmiła, bowiem i ja posiadam kwalifikacje PWP, niemniej to, co w tym układzie uznaję za najbardziej niepokojące to fakt, że w tej modalności przyszli terapeuci nie muszą odbyć ani jednej godziny własnej psychoterapii. Czyli zostają terapeutami nie mając absolutnie żadnego własnego doświadczenia bycia pacjentem w (psycho)terapii.

Kim są tacy terapeuci? Zdecydowanie osobami, które - zwykle metodą pruskiego drylu (sławne "B" w CBT) - skutecznie wyszkolono w sprawowaniu kontroli nad sobą, pacjentem i procesem. Moje osobiste obserwacje prowadzone na sporych grupach przez kilka lat (mój rocznik trainee PWP liczył sobie ponad 60 osób, a potem przez kilka lat prowadziłam zajęcia w ramach szkoleń dla PWP nt. dostosowania protokołów i metod pracy w CBT do potrzeb pacjentów autystycznych) wskazują, że jest to zawód, który przyciąga ludzi z silną potrzebą kontroli, u których widmo utraty kontroli generuje dość silny lęk.

Tytułem autorefleksji (ze zdrową komponentą samokrytyki): Tak, ja też byłam taka logiczno-lękowa, gdy się szkoliłam z CBT! Uratował mnie jeden fakt autobiograficzny. Zanim w ogóle rozpoczęłam studia z psychologii, miałam za sobą 3 lata psychoterapii psychodynamicznej 1 x w tygodniu. Dodatkowo na 2 m-ce przed rozpoczęciem szkolenia z CBT dla PWP, rozpoczęłam psychoterapię psychoanalityczną 1 x w tygodniu (skądinąd dzięki uprzejmości NHSu!). Pozostałam w tej psychoterapii, w cudownej atmosferze rozjazdu między teorią, której mnie uczono, a praktyką, której doświadczałam, przez kolejne 3 lata, a kończąc ją w sierpniu 2022r już wiedziałam, że moim celem będzie szkolenie z psychoterapii psychoanalitycznej (właśnie to, w trakcie którego obecnie jestem).

Ad. rem.: Co się dzieje jednak, gdy taki CBTowiec (bez własnej psychoterapii i doświadczenia 'krwi, potu i łez', które się z tym wiążą) spotyka w gabinecie pacjenta z ciężką traumą rozwojową, głęboką furią albo bezdenną rozpaczą? Rozgrywa się cicha tragedia. Protokół nie wyrabia. Ciut głośniejsza czy bardziej intensywna ekspresja emocjonalna pacjenta (zwłaszcza, jeśli słówko na F*** lub S*** się w narracji pojawi) bywa klasyfikowana jako 'znieważenie urzędnika państwowego', więc pacjent niekoniecznie może faktycznie powiedzieć, co - i jak bardzo - mu leży na sercu (czy innej wątrobie). Może za to odpowiadać na pytania wg protokołu. Na forach internetowych dla PWP/ HI CBT wypalenie jest mega powszechne. Równie powszechne są zdania „pacjent nie współpracuje”, „ten przypadek jest nieuleczalny”, „brak motywacji po stronie pacjenta”.

Projekcja? Pewnie, że tak. Tyle, że... to nie jest wina tych terapeutów. Oni na serio w większości tylko to potrafią. Uczą ich ci, którzy również... tylko to potrafią. I tak się rozkosznie niesie ignorancja przez pokolenia... Dorzućmy do tego fakt, że głębia w wydaniu CBT, sięga tzw. przekonań kluczowych (core beliefs), a tych większość pacjentów nie jest w stanie zwerbalizować, bo są nieświadome (tak, tak - z tej samej nieświadomości, w której istnienie w CBT nie wierzymy!). Zaręczam, że gdyby pacjenci potrafili zdefiniować i zwerbalizować swoje przekonania kluczowe, oraz w ogóle na luzie sobie o nich pogadać, jak - nie przymierzając - o pogodzie w listopadzie, to w ogóle nie zostaliby pacjentami NHS Talking Therapies. Do tego przeniesienie, o którym skądinąd wiadomo, że występuje w każdej relacji (nie tylko terapeutycznej) jest w CBT albo pomijane, albo traktowane w kategorii oporu ze strony pacjenta. W tym kontekście przeciwprzeniesienie w ogóle nie może stać się konceptem, który podlega jakiejkolwiek refleksji, czyli - de facto - terapeuta niespecjalnie wie, co robi i dlaczego robi to, co robi. Chcąc zminimalizować lęk, który się w nim na tę intencję pojawia i zwiększyć poczucie kontroli nad samym sobą (zagłuszając afekt, wszak emocje to takie przeszkadzajki, nad którymi trzeba panować...), terapeuta jeszcze ściślej trzyma się protokołu, steruje sesją, ogranicza pacjenta... I tak, mamy wtedy w gabinecie - jak pisał Bion - dwie przerażone osoby, tylko zamiast nadziei, że lęk terapeuty jest mniejszy niż lęk pacjenta, mamy tu efekt synergii. Nieuświadomiony lęk terapeuty staje się większy niż lęk pacjenta, co - w efekcie synergii - paraliżuje proces, a winą za niepowodzenie sztywnej procedury obarcza się pacjenta.

Błędne założenia, czyli 'pacjent to nie komputer, więc to nie jest awaria oprogramowania'

Patrząc z perspektywy celów CBT, wyłania się nam redukcjonistyczne założenie, że człowiek zgłasza się po pomoc, by „nauczyć się radzić z problemem X lub Y”. Dostrzegam w tym kilka problemów.

Pierwszy jest stricte ewolucyjny. Powszechnie uznaje się, że egzystencja zwierząt obraca się wokół 3 głównych celów - zapewnienia pożywienia i schronienia oraz przedłużenia gatunku przez spłodzenie potomstwa. Rodzi się zatem pytanie, dlaczego mamy problem z dostrzeżeniem, że człowiekowi (najwyższemu rozwojowo wśród ssaków naczelnych, tej istocie od wyższych potrzeb, emocji, dążenia do samopoznania i w ogóle cała piramida Masłowa się kłania...) może chodzić o coś więcej niż tak potrójnie pojęte 'funkcjonowanie'. Analogicznie, sprowadzanie złożoności ludzkiej psychiki i doświadczeń emocjonalnych z ich wielowymiarowością i wielowątkowością do mechanistycznego schematu/ algorytmu, który ma odpowiedzieć na wszystkie pytania (w tym 'dlaczego?' i 'w jaki sposób?'), jest z definicji obciążone błędem redukcjonizmu. Jesteśmy po prostu daleko bardziej skomplikowani niż algorytmy, które - nomen omen - sami stworzyliśmy. Doceńmy, do jasnej anielki, samych siebie jako ssaki naczelne zaawansowane poznawczo, emocjonalnie i społecznie!

Poza tym bardzo cierpiący człowiek rzadko szuka kolejnej instrukcji obsługi własnego umysłu - zwykle jest przytłoczony poczuciem winy, że ta obsługa mu totalnie nie wychodzi. To poczucie winy pogrąża go wtórnie w cierpieniu. Zaburzenia nastroju to najpowszechniejsza grupa zaburzeń psychicznych, więc pozostanę przy tej grupię w tym poście. Biorąc pod uwagę, że typowy rys osobowościowy pacjentów z zaburzeniami nastroju obejmuje wysoki poziom neurotyzmu przy względnej introwersji (i to potwierdzają badania - te, które CBT i jej zwolennicy tak bardzo cenią), będziemy mieć do czynienia z osobami, dla których poczucie kontroli w życiu jest szalenie ważne. Ponieważ nie byli w stanie dłużej sprawować tej kontroli, bo zdarzyło się coś, nad czym nie byli w stanie zapanować, lub zwyczajnie uświadomili sobie, że w życiu istnieje całkiem sporo elementów nieprzewidywalnych/ niemożliwych do kontrolowania, ich z pozoru optymalne funkcjonowanie uległo załamaniu. Jeśli zatem będziemy ich dodatkowo trenować z zakresu 'kontrolozy stosowanej', niechcący wprowadzimy ich w stan, w którym niepowodzenie (niemożność kontrolowania sytuacji) goni niepowodzenie, w sposób niezamierzony nasilając objawy. Do tego ograbia to człowieka doszczętnie z już zdziesiątkowanej energii i na bank obniża poczucie wartości! To klasyczny cykl, który widywałam/ widuję regularnie w swojej praktyce.

Dodatkowo - z perspektywy teorii uczenia się - stan cierpienia psychicznego uniemożliwia przyswajanie nowej wiedzy. Innymi słowy - moment, gdy jest źle, gdy doszło do załamania funkcjonowania, to nie jest moment na naukę!

A na co? Taki człowiek może potrzebować na przykład:

• Świadka swojej historii – kogoś, kto wytrzyma 'widok' jego ran (psychicznych/ emocjonalnych!) i nie będzie się od niego odgradzać przy pomocy karty pracy z myślami automatycznymi.

• Zrozumienia przyczyn – doświadczeniowego zgłębienia tego, dlaczego ktoś stał się taki, jaki jest, i jakie mechanizmy obronne, które obecnie nieświadomie powtarza nie mogąc 'zjechać z tego ronda' ku swojemu nieszczęściu, wcześniej chroniły go przez lata (oraz przed czym!).

• Pomieszczenia afektu – bezpiecznych warunków, w których można na przykład przeżyć żałobę, złość czy bezradność bez ryzyka, że oto terapeuta rozpadnie się, albo - powodowany własnym lękiem - zamieni sesję i żywy kontakt w wykład akademicki.

Manualizacja interakcji (zainteresowanym polecam lekturę IAPT manual!) z człowiekiem w stanie bezbrzeżnej rozpaczy i psychiczne izolowanie się od jego cierpienia (żeby nie 'pobrudzić rąk') przy pomocy technik terapeutycznych czy materiałów edukacyjnych, jest w moim odczuciu rodzajem gaslightingu, przekazuje bowiem pacjentowi następujące nieświadome komunikaty:

• Twoje cierpienie jest dla mnie zbyt ciężkie do uniesienia (jak zatem pacjent ma sobie z nim poradzić, skoro mądry terapeuta nie daje rady?)

• Boję się/ brzydzę się Twoich emocji

• To nie autentyczne cierpienie - to 'awaria oprogramowania'

• Nad wszystkim da się zapanować

• Potrzebujesz po prostu skuteczniejszych metod radzenia sobie - i wtedy będzie ok.

• Straciłeś kontrolę? Potrzebujesz więcej kontroli!

• Co z Ciebie za człowiek - nawet w myśleniu co rusz popełniasz błędy.

• Nie myślisz 'normalnie' - zniekształcasz.

• Emocje są zbędne.

• Czujesz coś do swojego psychoterapeuty? OMG, to już przekroczenie granic!

• Ja (terapeuta) wiem, jak żyć; Ty (pacjent) nie wiesz.

• 'Normalnie' funkcjonujesz - nie mam pojęcia, o co jeszcze mogłoby Ci chodzić!

I na deser coś, co w dodatku do ostatniego komunikatu faktycznie usłyszałam na własne uszy. Słowa wypowiedziane całkiem wprost przez pewną zorientowaną poznawczo lekarkę, specjalistę psychiatrii, na etapie, gdy jakieś 20 lat temu poszukiwałam dla siebie psychoterapii: "W d**** się Pani poprzewracało z dobrobytu!!! Funkcjonuje Pani?! - Tak! No to czego jeszcze Pani chce?".

Niedoceniane zastosowanie CBT: prewencja zamiast interwencji!

Czy to oznacza, że narzędzia ze stajni terapii poznawczo-behawioralnej są bezwartościowe? Absolutnie nie. Im dłużej pracuję, tym bardziej odnoszę wrażenie, że narzędziom tym wyrządzono swego rodzaju krzywdę, skazując je z góry na nieskuteczność (mierzoną trwałością i głębią zmian) poprzez pomylenie ról i zastosowań.

Uważam, że CBT jest nurtem fantastycznie wpisującym się w prewencję, a znacznie gorzej w interwencję! I po przywróceniu tej roli, skuteczność CBT będzie faktycznie bardzo wysoka z efektem utrzymującym się długoterminowo!

Zupełnie serio wierzę, że psychoedukacja nt. powszechnych problemów psychicznych, objaśnienie konceptu zniekształceń poznawczych, przekonań pośredniczących i kluczowych oraz nauka sposobów pracy z nimi, metody radzenia sobie z lękiem uogólnionym i napadowym, regulacja rytmu okołodobowego, behawioralne techniki modyfikacji zachowania i nawyków - całe to zaplecze CBT powinno stać się obowiązkowym elementem podstawy programowej i być nauczane na wszystkich poziomach, od przedszkola po wyższe uczelnie. Widzę rolę CBT w ramach kursów przedmałżeńskich, szkół rodzenia i szkoleń dla pracowników. Ale szkoleń, a więc profilaktyki, a nie interwencji.

Kluczowa różnica jeśli chodzi o zastosowanie, dotyczy czasu, w którym przyswajamy wiedzę. Jeśli opanujemy CBTowe umiejętności radzenia sobie w „dobrych czasach”, gdy jesteśmy sprawni poznawczo i nie zdestabilizowani silnym stresem, lękiem czy innymi afektami, wówczas mają one szansę stać się naszym trwałym zasobem na przyszłość. Dzięki temu faktycznie mniej osób będzie ostatecznie potrzebować interwencji, gdyż w obliczu trudności po prostu uruchomią dostępne zasoby - a skoro zrobią to skutecznie, doświadczą wzrostu poczucia sprawczości, co przełoży się na nastrój, pewność siebie i samoocenę. Następczo wówczas, przewiduję, zmieni się rodzaj interwencji, na które będzie zapotrzebowanie - potrzebne będzie wszystko to, co obejmuje swoim zakresem więcej niż zoologiczny 'trójpodział' funkcjonowania, czyli przeniesiemy się w wyższe piętra piramidy potrzeb wg Masłowa.

Gdy dom stoi w ogniu, nikt nie wpada na genialny pomysł, by sięgnąć po podręcznik z zakresu ochrony przeciwpożarowej (a gdyby na taki pomysł wpadł, pewnie poniósłby dotkliwe straty - majątku, zdrowia, czy nawet życia). Gdy już rozwinie się zaburzenie, które zwyczajowo utrzymuje się żywiąc deficytami z naszego wczesnego okresu rozwojowego, człowiek nie ma poznawczej przestrzeni na edukację. Wracając do analogii komputerowej, jeśli ktoś za nią tęsknił, brakuje Ci RAMu, a procesor się 'zamulił'. To, co zepsuło się w relacji, może zostać naprawione wyłącznie w relacji. Nie w protokołach, nie w dawkach 6-12-odcinkowych, czyli pracy krótkoterminowej, gdzie jeszcze nie zdążysz porządnie zapamiętać, kto tę terapię prowadzi, a już jest czas, by się żegnać...

I to jest z definicji higiena psychiczna, koncept, który dawno temu faktycznie doceniano, a po tym, gdy Aaron Beck 'nawrócił się' z psychoanalizy na stworzenie własnego nurtu, ruch higieny psychicznej szlag trafił. Tak sobie marzę po cichu, żeby paradygmat ten jednak wrócił - choć może niekoniecznie tęsknię za jego pełną wersją z początków XX wieku - i żeby to właśnie tam CBT znalazła swój dom, bo zapotrzebowanie istnieje niezaprzeczalnie i to dokładnie na to, co NHS w ramach CBT zbyt późno serwuje pełnoobjawowym pacjentom.

Dopóki systemy opieki zdrowotnej będą traktować tanie szkolenia z higieny psychicznej jako pełnoprawny substytut głębokiej pracy psychoterapeutycznej, dopóty będziemy produkować masę wypalonych instruktorów i rzesze pacjentów przekonanych, że są „nienaprawialni” tylko dlatego, że okazali się bardziej skomplikowani niż jakaś tabelka.

Gabinet

Adres

Office 6F, Regus House, 4 Admiral Way, Sunderland, SR3 3XW

Oraz

Online - Zoom & GoogleMeet

Godziny pracy

Wizyty wyłącznie po wcześniejszym uzgodnieniu e-mailem